怎样发挥营养治疗在健康的作用？70%的人处于隐形饥饿状态还不知。

首先一个问题是我们要更新对营养的认识。

1、营养状况是基本生命体征

通过这一次的新型冠状病毒感染，大家都意识到免疫力是第一竞争力。那么免疫力是什么因素决定的？

营养状况是人体免疫力的最主要因素，因而它也决定了疾病是否发生？决定了疾病如何发展？决定了疾病向何转归？决定疾病治疗效果的好坏，决定生存时间的长短，决定了医疗费用的高低。

相对传统的体温、脉搏、呼吸、血压4大体征而言，对患者来说，营养状况可能是更加重要的生命体症。

2、营养不良后果严重

我们要意识到营养不良的后果是严重的，不仅仅是生理的，而且是心理的，也是社会的，还是经济的。

营养不良不仅仅影响当下，而且影响未来，也影响我们后代。不仅仅影响个人，而且影响整个家庭。

在临床上，营养不良突出的表现为并发症增多，住院时间延长，死亡率增加和医疗费用比例增高。

3、医院是营养不良最高发的场所

我们要认识到医院是营养不良发生的最高场所，住院患者是营养不良发病率最高的人群。

通过研究发现，住院患者中的30%到80%在住院期间发生了体重的丢失。也就是说，这些病人在住院期间发生了医院获得性的营养不良。

在我们国家，住院的肿瘤患者，79%的患者存在轻中重度营养不良，其中中重度营养不良占58%。

加拿大营养不良特别工作小组比较了患者入院和出院时的营养状况，发现患者出院之后的营养状况，比入院的时候更差。

4、营养治疗是一线治疗

营养不是支持，不是补充，更不是辅助，而是治疗，而且是一线治疗。

但是，在实际临床工作中，我们常常把营养给忘掉了，所以我们要再一次呼吁，还营养为一线治疗。

5、营养治疗节约医疗费用

营养治疗是节约医疗费用的，并不是像我们想象的说营养治疗是浪费医疗费用。

美国Philipson研究，通过100多万人的研究发现，营养治疗节省了21.6%的医疗费用。

2020年，美国肠外肠内营养学会发布了一个最新研究报告。他发现，营养治疗为外科并发症、胰腺炎等5个病，每年节约的直接医疗费用高达5.8亿美元。

从营养上投入1块钱，在治疗上可以节约6到52块钱。

所以营养治疗的经济学效果是非常惊人的，它不仅仅表现在改善临床结局，而且表现为节约医疗费用，它有双重作用。

我们要高度重视医疗诊断，因为没有诊断就没有治疗，只有营养先诊断，才有营养治疗。

营养诊断的第一个就是在办理入院手续的时候，希望我们的医生多问三个问题。

很简单的三个问题：

1.你最近吃饭是否减少？

2.你最近体重是否下降？

3.你是否有恶性肿瘤？

为什么问这个三个问题？因为这个三个问题是严重影响营养状况的三个最重要的问题。

第二个就是膳食调查，膳食调查的内容应该包括食欲，问他的食欲怎么样，问他的摄食量怎么样。

我们发明了这样一个简表，从0到10的一个尺，如果完全没有食欲是0，食欲非常好是10。

通过临床上调查发现，住院患者绝大多数都在6到8之间，放化疗的患者在0到3之间，说明这个治疗严重影响食欲。

患者的食欲的变化情况，也是非常重要的。就是我们经常会问，你吃饭怎么样？跟原来比较是增加了还是减少了？患者可能说我减少了或增加了，增加多少他不知道，所以我们做了一个四分法，25%、50%、75%，100%，这样有利于患者将一个比较模糊的问题变得比较简单。

另外，我们中国医学科学院肿瘤医院丛明华教授，发明了一个简明的摄食量的调查，非常简单，但是非常方便使用。

他发现，如果三餐都是清流的，这种人每天的摄入量少于300个大卡。如果三餐都是普食的，这种患者的营养不会有太大问题，他每天的摄入量可以达到1200到1500个大卡。

第三，要强调营养不良本身的三级诊断。

一级诊断，是所有患者都要做的，就是营养筛查。通过营养筛查，发现营养不良的风险。

二级诊断叫做营养评估，是通过营养评估来发现患者是否存在营养不良，以及判断营养不良的严重程度。

三级诊断是综合评价，通过三级诊断，要了解营养不良的原因，了解营养不良的类型，了解营养不良的后果。

第四，我们要讨论怎样规范营养治疗，在实施营养治疗之前，我们还是要呼吁要提高认识。

我们可以简单概括一下，一个矛盾是需求和供给之间的矛盾，我们目前的营养治疗不能够满足患者对营养的需求，这是一个矛盾。

两个不足，我们对营养本身的认识和认知是不足的，我们的营养治疗的知识也是不足的。

三个薄弱环节，无论是国家的政策，还是临床，还是科研方面，都还存在着薄弱环节，与发达国家相比还有相当大的差距。

四不境地，学校不传授医学营养教育，医院不重视，社区不负责不管理，患者自己本人也不知道。

所以我们特别强调，膳食是营养的基础，医学营养是膳食不足或者不能够膳食的解决方案。

《临床营养学》是临床医学的一个部分，是它的核心组成，营养治疗是疾病的基础治疗，是一线治疗，而且是疾病综合治疗的核心措施。

规范的营养治疗，患者才能够获益，而且临床营养治疗必须跟患者病理生理结合起来才有意义。

第二个就是要组建营养治疗的团队。

世界上的成功经验都证实，组建营养治疗团队是落实营养质量的最佳办法，也是最关键的一个措施。而营养师应该成为疾病多学科治疗团队的核心成员，常规参与疾病的综合治疗。

第三，特别强调整体治疗，我们从时间、空间、内涵、外延四个维度来拓展我们的营养治疗。

时间上我们要建立医院，家庭和宁养期间，3H终身的全程营养这样的概念。

空间方面，我们要建立医院、社区、家庭，HCH分级营养治疗。

内涵方面，我们要落实身心社灵全人营养治疗。

外延方面，我们要落实疾病三级预防以及疾病预防、疾病治疗、疾病康复全程营养治疗这个概念。

第四，营养供给的原则，一个患者过来究竟要给多少营养，给什么营养，我们要掌握这个4321的原则。

四个需要量，第一个是液体量，液体量只需要满足90%的需要量够了，热卡量只需要满足不低于70%的目标需要量。

一般情况下，临床诊断25~35个大卡, 蛋白量特别强调100%的足量补充，要求到1.0~2.0之间。

我们特别强调住院患者，尤其是危重患者，他的蛋白供给量应该达到每天每公斤体重2.0克，微量营养素也要求100%的补充。

三个比例，第一个是糖/脂肪供能比，在临床情况下，绝大多数都要求降低葡萄糖的供能比例，提高脂肪的供能比例。第二个是热卡比，大家知道由于我们的蛋白量是增加了，所以热卡量比例相对来说是降低了。

糖/胰岛素比非常重要，怎样保证葡萄糖更好的利用，我们维持血糖的八九不离十这个状态是比较合适的。

两个选择，选择什么样的脂肪酸？选择什么样的氨基酸？优先选择中长链脂肪乳剂，选择欧米伽3，欧米伽9这种脂肪乳剂。氨基酸也是一样，优先选择必需氨基酸含量丰富的，支链氨基酸含量丰富的氨基酸。

最后一个就是个体化原则，每一个病人都是特异的，所以每个营养治疗方案也应该特异。

营养治疗的方式就包括营养教育和人工营养，人工营养包括肠内营养和肠外营养。

经过肠内的途径有口服，有管饲。经过肠外的途径有静脉，有腹腔，有骨髓，有脾下，这都是输液的途径，都是营养治疗的途径。

6、营养治疗流程

要规范营养治疗的流程,这个流程非常重要的是特别强调所有患者，住院的时候都应该实施营养诊断。

通过实施营养诊断，将营养不良的患者找出来，找出来之后，我们还问一个问题，这个肠道能不能使用？

如果肠道不能使用，你这个患者只能接受全肠外营养。

如果肠道可以使用，可以经口或者经管饲，特别经口。首先进行营养教育，如果营养教育能够达到60%的需要量，你就可以正常摄食。如果营养教育不能够达到60%需要量，你可能需要口服营养补充，单纯膳食还不够，口服膳食营养补充剂之后，如果你能够达到60% ，这个时候可以恢复正常饮食。

7、五阶梯营养治疗

营养治疗需要遵循五阶梯治疗的原则，第一个阶梯是营养教育，第二个阶梯是口服营养，第三个阶梯是全肠内营养，包括口服和管饲，第四个阶梯是部分肠内营养加上部分肠外营养，第五个阶梯是肠外营养。

当下一个阶梯不能够满足目标需要量60%的时候，危重病人是2~3天，普通病人3~5天的时候，就应该向上选择上一个阶梯。

而且我们遵循三个优先的原则，第一个饮食优先，这是我们始终要掌握的。第二个口服途径优先，第三个肠内优先。

而且在肠外营养的时候，营养过渡的时候，我们要遵循一个50%的原则。如果肠内营养能够满足50%的需要量，这个肠外营养应该减量，慢慢增加肠内营养。

如果饮食能够满足50%需要量，这个时候把肠内营养也慢慢的减掉，同时增加饮食，保证患者平稳的营养过渡。

8、患者营养教育

为什么要强调患者的营养教育？我们学会在全国做了一个大量的调查，发现营养认知的误区是肿瘤患者营养不良的第一原因。

所以我们的营养治疗，应该在宣传教育、纠正误区、提高认知中前进。营养认知的教育，实际上比肿瘤治疗本身更加困难。

认知误区非常多，所以在落实营养治疗的开始，首先应该对患者进行营养教育，纠正他们营养认知的误区。

9、口服营养补充

口服营养补充是最便宜，最方便的营养治疗方式。

我们指南推荐慢性消化性疾病患者，包括肿瘤患者应该终身口服营养补充，而且强调3+3的模式，就是三顿正餐，三顿口服营养补充。

10、补充性肠外营养

要落实补充性肠外营养，我们患者往往在临床上表现为“三不”，吃不下去，消化不良，吸收不全。

在这个时候，肠内营养或者经肠道的营养常常不能够满足他的目标需要量，这个时候就需要补充性肠外营养。

所以补充性肠外营养并不是可有可无的一个方法，而是肠道营养不足时的一个必然选择，它是肠外营养的第二个春天，而且这个春天是一个永恒的春天，因为你永远不可能把肠外营养取消掉。

为了落实这个补充性肠外营养，在临床上，我们特别希望有更多的小包装的肠外营养制剂来提供临床使用。

11、代谢调节治疗

代谢调节治疗特别重要，代谢调节治疗通过营养素来发挥它的免疫调节作用，来发挥它抑制过激炎症反应的作用，来维持内环境的稳定。

第一个是抑制分解代谢最好的办法，就是在营养上面补充足够量的蛋白质，提高支链氨基酸的供能比率。

第二个是抑制过激的炎症反应，在临床中的营养素质，首先选择欧米伽3脂肪酸，特别是EPA, 要求每天到两克。

第三个是减轻过氧化的损伤，在临床上抑制自由基，比较方便的，就是大剂量的维生素C的摄入。

第四个是维持肠道的肠道的功能，最重要是益生菌、益生元和膳食纤维，在临床上有非常好的使用途径、选择和适应症。

12、国家卫生健康委“十四五”规划教材《临床营养学》（第一版）发布会在京举行。

该书将于2025年春季投入全国高等医学院校使用，这是临床营养学纳入全国高等学校五年制本科临床医学专业的第一本教材。

本教材由石汉平教授与北京协和医院临床营养科主任医师陈伟担任主编，另有35位专家学者组成编写团队，既反映了临床营养学的前沿动态，又紧密贴合了临床应用场景，在实用性和指导性具有深远意义。

中国工程院院士、首都医科大学副校长吉训明呼吁医疗从业者、医学生和普通百姓从年轻时就提升营养学专业素养，变被动健康为主动健康。吉训明院士从营养调节在脑卒中等疾病防治工作中起到的重大作用进行阐述，如果将营养调节和药物使用相结合，可大幅减少患者脑卒中的并发症，实现较好的临床效果。

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